A cura di Angela Barachino e Sandra Cozzani, Pediatre di Famiglia, Venezia
Obiettivo: Valutare la prevalenza della infezione da novel Coronavirus 19 nella popolazione pediatrica nella Provincia di Venezia, sottoposta a tampone secondo le indicazioni della procedura regionale per e secondo le indicazioni del Ministero della salute.
Introduzione
Risale ai primi di dicembre 2019 il riscontro in Cina, nella provincia di Hubei, di casi di polmonite da causa non nota in pazienti che riferiscono contatto nel mercato ittico e animale di Wuhan nella provincia di Hubei in Cina. (1-2)
Nel mese di gennaio viene isolato un nuovo coronavirus a RNA successivamente l’organizzazione mondiale della sanità chiamerà questo nuovo virus 2019 n-CoV e la malattia conseguente coronavirus disease o Covid 19.
In poche settimane il virus si diffonde, dapprima in Cina e poi in Europa (in Italia i primi casi diagnosticati sono del febbraio 2020) e nel resto del mondo tanto che il 30 gennaio viene dichiarato lo stato di emergenza sanitaria pubblica a livello internazionale e dall’ WHO e l’11 marzo lo stato di pandemia.
Appare subito chiaro quanto il nuovo coronavirus sia molto aggressivo soprattutto verso gli anziani e verso coloro che presentano comorbidità. Inoltre la popolazione pediatrica risulta essere scarsamente colpita dalla malattia. (3)
I primi casi pediatrici vengono identificati retrospettivamente e datati attorno al 2 e all’8 gennaio, mentre il primo bambino segnalato è un bambino cinese della città di Shenzhen il 20 gennaio 2020 (4); alla fine di gennaio sono stati identificati in Cina 28 bambini e alla fine di febbraio i casi confermati pediatrici sono 230. (5)
È subito evidente che la malattia nell’età pediatrica ha un decorso meno grave rispetto all’età adulta.
Vengono anche identificate infezioni neonatali. (6)
Una review cinese rileva una percentuale del 2% di casi pediatrici su 44672 casi confermati di COVID 19, di cui solo lo 0,9% avevano una età inferiore ai dieci anni al momento della diagnosi. (7)
Uno studio cinese della fine di marzo evidenzia che la popolazione pediatrica colpita (0-18 anni), rappresenta il 2.4% dei casi segnalati (80000); il periodo di incubazione è di 6.5 giorni, la negativizzazione del tampone naso-faringeo si ha dopo 12 giorni (6-21 giorni). I sintomi più frequenti sono febbre di durata variabile da alcuni giorni ad una settimana, tosse, polipnea, dispnea e quadri di polmonite interstiziale e monolaterale. (7)
Uno studio epidemiologico importante viene pubblicato sempre a marzo su Paediatrics su una popolazione di 2135 bambini cinesi (728 con diagnosi confermata e 1407 sospetti), dove viene confermata la minor gravità rispetto alla malattia nell’adulto con una percentuale di casi rilevanti del 5.2% e di casi critici dello 0.6 %. Da segnalare che le situazioni più complesse riguardano i bambini di età inferiore all’anno. Il 90% dei casi aveva una sintomatologia lieve o moderata o assente (13 % percento dei casi con diagnosi confermata era completamente asintomatico). L’età media riscontrata è di 6.7 anni e il sesso maschile è lievemente più colpito (56.6%). Viene segnalato un decesso in un ragazzo di 14 anni.) nello stesso studio si analizzano i sintomi che sono tipicamente febbre, tosse, mal di gola, starnuti, mialgia e affaticamento. Nella quasi totalità dei casi, la trasmissione dell’infezione nel bambino ha una dimensione intra familiare (intra cluster) e molti sono i casi paucisintomatici o asintomatici. (9)
Uno studio simile condotto da Zhang et al. riscontra sintomi sovrapponibili allo studio di Paediatrics. Inoltre l’8,8% presentano diarrea e il 6.4% presentano vomito. In seguito la presenza del virus nelle feci verrà isolata anche dopo la negativizzazione del tampone.
Una review pubblicata su JAMA in aprile 2020 analizza 815 articoli di cui 18 sono stati analizzati e da cui emerge che i sintomi più comuni sono sintomi respiratori lievi, febbre, tosse secca, stanchezza e in molti casi assenza di sintomi. I quadri radiologici, dove presenti, riscontrano ispessimento bronchiale e quadri a vetro smerigliato, quadri presenti anche in casi asintomatici; nessun decesso era riportato nella fascia di età fra 0 e 9 anni. (10-11)
In USA in aprile i casi pediatrici (0-18 anni) sono circa 2572 (1.7%) di cui il 59% sopra i 14 anni e il 15% sotto l’anno di età. Il 91% avevano contratto l’infezione a casa o in comunità. Il 56% aveva febbre, il 54% tosse e il 13% difficoltà respiratoria. I bambini sotto l’anno presentavano una più alta percentuale di ospedalizzazione rispetto alle altre fasce di età. Sono stati riportati 3 decessi. (12)
Nella quasi totalità dei casi, la trasmissione dell’infezione nel bambino ha una dimensione intra familiare (intra cluster) e molti sono i casi paucisintomatici o asintomatici.
Secondo i dati dell’ISS in Italia, fino al 28 aprile 2020 si sono avuti 3292 casi pediatrici (0-18) pari al 1.6% del totale fra cui il 15.5% inferiori ai due anni, i maschi erano il 48,6% e le femmine 51,2%. (13)
Sono state riscontrati due decessi in età pediatrica, uno in quattordicenne e uno in un bambino di 10 mesi che presentava invaginazione e insufficienza multiorgano.
Popolazione studiata
Bambini di età fra gli 0 e 16 anni che presentano:
SARI,
ILI (influenza-like illness o sintomi più lievi non rientranti nella definizione di ILI)
Contatti stretti o non stretti con pazienti positivi per nuovo coronavirus 19 che presentano sintomi
Bambini con patologie croniche
Materiali e metodi
Hanno partecipato allo studio 27 Pediatri di libera scelta della provincia di Venezia, che assistono circa 28000 bambini di età 0-16 anni.
Ogni Pediatra ha comunicato il proprio numero di assistiti, il numero di tamponi orofaringei-nasali per Covid-19 eseguiti nel periodo di lockdown totale, suddivisi in base al motivo per cui il tampone è stato richiesto e al risultato del tampone stesso. I dati sono stati raccolti e tabulati in un foglio di calcolo Excel; la raccolta dati è tuttora in corso, essendovi ancora alcuni tamponi eseguiti nel periodo considerato non ancora refertati. Il tampone è stato eseguito a domicilio dal servizio di Igiene Pubblica dopo segnalazione del pediatra di libera scelta o in ospedale per i pazienti ricoverati o afferenti al PS e per i bambini con patologia cronica; dal 13.3.2020 il tampone poteva essere richiesto direttamente dal pediatra di libera scelta. Il tampone consiste in un prelievo oro-faringeo e nasale mediante un piccolo bastoncino ovattato; dal materiale biologico viene effettuata l’estrazione e la purificazione dell’RNA per la successiva ricerca dell’RNA virale utilizzando una metodica molecolare rapida: Reverse Real-Time PCR (rRT-PCR)”
Risultati
I tamponi eseguiti sono in totale 360; di questi: 282 sono stati richiesti per sintomi simil-influenzali (ILI), 37 per contatto stretto con pazienti Covid-19 positivi, 17 per malattie croniche, 20 afferiti all’Ospedale per altre patologie, traumi ecc., 4 per vari motivi (sierologia positiva, rientro dall’estero, sintomi cutanei) (grafico 1);
GRAFICO 1
Sul totale dei 360 esami eseguiti, 9 tamponi sono risultati positivi, 347 negativi, 4 non sono ancora stati refertati (grafico 2)
GRAFICO 2
Dei 9 tamponi positivi, solo 1 riguarda un bambino con sintomi ILI, gli altri 8 si riferiscono a bambini contatti stretti di pazienti Covid-19 positivi. La procedura regionale del Veneto prevede che solo i contatti stretti sintomatici vengano sottoposti all’indagine, mentre i contatti asintomatici sono tenuti in osservazione in isolamento domiciliare e solo alla comparsa di sintomi viene loro effettuato il tampone; se rimangono asintomatici dopo due settimane si conclude il periodo di osservazione senza l’effettuazione del tampone. Tuttavia all’inizio dell’epidemia alcuni bambini con familiari Covid-19 positivi hanno eseguito il tampone anche se asintomatici: degli 8 tamponi positivi nel gruppo dei contatti stretti, 2 riguardano contatti asintomatici.
GRAFICO 3
Dall’analisi di questi dati risulta che 8 su 9 pari all’88,9 % dei tamponi risultati positivi si colloca nel gruppo dei contatti stretti di pazienti Covid-19 positivi. Sono stati sottoposti a tampone in tutto 37 bambini con contatti stretto di cui come abbiamo visto 8 sono positivi pari al 21,6% (grafico 3). Mentre soltanto 1 dei 282 tamponi eseguiti per sintomi simil-influenzali è risultato positivo, pari allo 0.35%. È inoltre interessante osservare che 2 degli 8 tamponi positivi del gruppo “contatti stretti” riguardano bambini asintomatici, che sono stati sottoposti alla procedura nonostante non fosse prevista.
Conclusioni
Dei 360 tamponi totali eseguiti la maggioranza sono stati richiesti per la presenza di sintomi e di questi solo uno è risultato positivo. L’88.9 % dei risultati positivi aveva avuto un contatto stretto intra familiare. Questi risultati preliminari di un’indagine non ancora conclusa che si riferisce al periodo di “lockdown” totale in un gruppo di bambini di età 0-16 anni della provincia di Venezia evidenziano che il contagio di pazienti pediatrici in un periodo di chiusura di tutte le scuole è avvenuto quasi esclusivamente in ambiente familiare, come è spesso emerso dalla letteratura. Uno studio retrospettivo dimostra che i contatti intra familiari sono ad alto rischio di trasmissione dell’infezione e che i bambini hanno la stessa probabilità di infettarsi dell’adulto (15). Attualmente la normativa regionale non prevede l’esecuzione del tampone in caso di contatti asintomatici di pazienti positivi, ma prevede solo l’isolamento e la sorveglianza attiva che può essere svolta anche dal pediatra di libera scelta o dal servizio di prevenzione. Anche se la malattia nel bambino decorre con sintomi più lievi rispetto all’adulto, in alcuni casi, una diagnosi precoce potrebbe essere indicata, in particolare per i bambini di età inferiore all’anno che dimostrano una maggior gravità dei sintomi e una frequente ospedalizzazione.
Inoltre alcuni studi hanno evidenziato alterazione tipiche polmonari anche in bambini asintomatici.
I bambini inoltre con patologie croniche possono avere un decorso più grave della malattia con maggior possibilità di ricoveri o di morte. Per queste ragioni, nel caso il tampone non venga effettuato, la sorveglianza attiva dovrebbe essere rigorosamente effettuata dal pediatra di libera scelta che potrà valutare al meglio la condizione del bambino e della famiglia. Il rigoroso tracciamento dei contatti può risultare arma vincente nel contenimento della trasmissione virale. Questa osservazione potrebbe indicare importante l’estendere la procedura del tampone anche ai contatti stretti asintomatici, in particolare nella prospettiva di una futura riapertura delle scuole.
1) Li Q, Guan. WU P, et al Early transmission dynamics in Wuhan, China. Of novel coronavirus infected pneumonia, N England J of Med. 2020 Doi: 10.1056/NEJMoa2001316
2) Haung C, Wang I, Li X, et al. Clinical features of patient with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395 (10223): 497-506. Doi: 10.1016/S0140-6736(20)301-83-5
3)LUDVIGSSON, Jonas F. Systematic review of COVID‐19 in children show milder cases and a better prognosis than adults. Acta Paediatrica, 2020.
4) Liu W, Zhang Q, Chen J, et al, Detection of covid 19 in children in early january 2020 in Wuhan, Chian. N England J Med 2020; Mar 12. Doi:10.1056/NEJMc2003717
5) Lu Q, Shi Y, Coronavirus disease (COVID 19) and neonate: what neonatologist need to know. J Med of virol 2020; doi: 10.1002/jmn.25740
(6) Zhu H, Whang L, Fang c, et al; Clinical analysis of 10 neonates born to mother with 2019novel- coronavirus pneumonia. Transl Pediatr 2020;9(1):51-60. DOI:10.21037/tp 2020.02.06.
7) Zhang Y, The Epidemiological Characteristics of an Outbreak of 2019 Novel coronavirus Disease (COVID 19) – China 2020. Chinese journal of epidemiology 2020.
8) Cai J, XU J, Lin D, et al, A Case Series of children with 2019 novel coronavirus infection: clinical and epidemiological features. Clin infec dis 2020 feb 28. Doi: 10.1093/ cid/ciaa198
9) Dong Y, Mo X, Hu Y, et al. Epidemiological characteristics of 2143 pediatric patients with 2019 coronavirus disease in China. Pediatrics 2020; doi: 10.1542/peds.2020-0702.
10) Castagnoli R, Votto M, Licari A. Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2)
Infection in Children and Adolescents. A Systematic Review. JAMA Pediatrics, Published online April 22, 2020. doi:10.1001/jamapediatrics.2020.1467
11) Lu X, Zhang L, Du H, et al. SARS-CoV-2 Infection in Children. N Engl J Med 2020 Mar 18. doi: 10.1056/NEJMc2005073
12)COVID, C. D. C., et al. Coronavirus Disease 2019 in Children—United States, February 12–April 2, 2020. Morbidity and Mortality Weekly Report, 2020, 69.14: 422.
13)Istituto Superiore di Sanità. Epidemia COVID-19Aggiornamento nazionale28 aprile 2020
14) Livingston, E., & Bucher, K. (2020). Coronavirus disease 2019 (COVID-19) in Italy. Jama, 323(14), 1335-1335.
15)BI, Qifang, et al. Epidemiology and transmission of COVID-19 in 391 cases and 1286 of their close contacts in Shenzhen, China: a retrospective cohort study. The Lancet Infectious Diseases, 2020.
Hanno partecipato allo studio i seguenti pediatri di libera scelta:
Angonese Irmanna, Baio Antonino, Barachino Angela, Barison Susanna, Beccaro Francesca, Caprioglio Camilla, Cosmo Loredana, Cozzani Sandra, Dario Cinzia, El Mazloum Dania, Ferrara Enrico, Fraccon Ida, Girotto Silvia, Macrì Nicoletta, Malvica Carla, Marchesini Lidia, Marzaro Manuel, Moretti Carlotta, Pellosio Maria, Pernechele Monica, Pettenà Gianna, Piovan Sabrina, Righetti Andrea, Siebezzi Barbara, Temporin Eva, Tommasin Sonia, Vendrame Daniela.